Een studie met korte cycli en een studie met lange cycli

De klinische literatuur over IHT is versnipperd. Verschillende auteurs hanteren verschillende criteria voor de lengte van de on periode, voor sommigen is dit een vooraf vastgestelde tijdsduur, anderen gaan door tot daling van het PSA onder een bepaald niveau, weer anderen tot daling onder een bepaald PSA niveau plus nog een wisselende tijd daarna. Voor off periodes idem dito. De meesten laten het PSA oplopen tot een bepaalde hoogte varierend van 4 tot 20 ng/ml. Anderen hanteren ook hier een vooraf vastgestelde tijdsduur. Patientengroepen verschillen sterk. De meeste studies gaan over gemetastaseerd prostaatkanker, veel andere over alle stadia van lokaal tot vergevorderd inclusief patienten met PSA stijgingen na RP en radiotherapie. Als complicerende factor komt daar nog bij dat de ene studie alleen medische castratie gebruikt in on periodes, de andere medische castratie plus antiandrogeen. Weer een andere alleen een antiandrogeen. We bevinden ons hier in een researchomgeving met sterke Wild West trekken. Dit in sterk contrast tot de strak georganiseerde RP en radiotherapie wereld met hun gestandaardiseerde protocollen.

Voor zover mogelijk ga ik nu proberen enige orde in deze chaos te scheppen. Bij castratie door Lucrin of soortgelijk preparaat (met of zonder toevoeging antiandrogeen) gebeurt grosso modo dit: Binnen een maand worden castraat testosteronwaarden bereikt. Het PSA is dan ook al aan het dalen. Na 3-10 maanden is het PSA Nadir (laagste PSA waarde) bereikt dat bijna altijd meer dan 90% lager is dan de uitgangswaarde is en in de meerderheid daarvan onmeetbaar. Zelden is er geen PSA daling of een PSA daling van minder dan 90% van de uitgangswaarde. Afhankelijk van de tijd tot nadir en opvattingen over minimale lengte van de on periode is de patient 4-15 maanden on.

Hoe korter de on periode, hoe sneller het testosteron weer normaal wordt in de off periode. Bij een on periode van ca 6-8 maanden is het testosteron weer terug op normaal niveau na gemiddeld 8 weken waarna het PSA weer gaat stijgen hier. Als vervolgens het criterium van ca 10 ng/ml PSA wordt aangehouden om de off periode te beeindigen dan duurt de off periode ook gemiddeld 6-8 maanden. De duur van een cyclus is dan dus ongeveeer 12-16 maanden. 8% van de patienten wordt resistent na gemiddeld 48 maanden. Deze cijfers komen uit een kleine studie van 61 man, hier en hier, waarin de meerderheid van de onderzoeksgroep bestond uit patienten die lokale behandeling weigerden en daarom voor ons verhaal relevant.

Deze studie van Leibowitz is de enige mij bekende studie waarin alle patienten een lokale tumor hadden en waarvan 44% voldeed aan onze definitie van PSA Prostaatkankertje. Al deze patienten weigerden een RP of radiotherapie. De mediane on periode bedroeg 13 maanden. De behandeling in deze serie is afwijkend van wat gangbaar is in IHT. In de on periode werd naast medische castatie een antiandrogeen gegeven plus Proscar. Proscar is een stof die verhindert dat testosteron in de prostaat omgezet wordt in het krachtiger dihydrotestosteron. Het wordt beschouwd als een "licht" geneesmiddel en heeft geen of nauwelijks bijwerkingen. De rationale voor het bijgeven van Proscar is dat ondanks castratie er altijd nog een kleine hoeveelheid testosteron aanwezig is uit de bijnieren. Door Proscar bij te geven wordt het mogelijk nadelige effect van dit testosteron vermindert. In de off periode werd in deze studie doorgegaan met Proscar, waardoor eigenlijk niet van off gesproken kan worden maar vanwege het vrijwel bijwerkingsloze profiel van finasteride ook weer wel. Bij alle 110 patienten werd het PSA onmeetbaar. Na een mediaan van 36 maanden follow up waarvan 23 maanden off was bij 96% van de patienten het PSA nog onmeetbaar. Na een mediane follow up van 55 maanden, 42 maanden off voor de eerste 57 patienten, was het gemiddelde PSA 1.9 ng/ml, 8% van de patienten had een PSA hoger dan 4. Geen van de patienten was nog met een tweede cyclus begonnen.

In een update met een mediane follow up voor de eerste 100 patienten van 75 maanden was het gemiddelde PSA 3,3 ng/ml. 85% van deze 100 mannen zat nog in de off fase van cyclus 1, 14 % in de on fase van cyclus 2. 1 patient overleed. Afgezien van de overledene is dit is te mooi om waar te zijn. Er is echter iets dat ik raar vind en me stoort. Een dergelijk spectaculair lange termijn resultaat wil je natuurlijk publiceren. De update is echter geen publicatie maar een verslag van een lezing op een symposium. Als ik Pubmed doorscroll met *Leibowitz localized prostate* dan krijg ik wel de studie met 55 maanden follow up maar niet de update van 75 maanden. Als je niet in Pubmed komt dan is er geen erkend medisch wetenschappelijk tijdschrift dat je publicatie heeft geaccepteerd. Er moet iets aan de hand zijn maar wat weet ik niet. Ga hierheen voor de boeiende site van Dr Bob waarin hij meer over z'n patienten vertelt.